会同县春辉造纸有限公司“6·11”一般高处坠落事故调查报告

2024年6月11日13时01分，会同县春辉造纸有限公司乙班班长梁某明（男，52岁）在清扫1#车间屋顶卫生过程中，从屋顶坠落至车间地面，经医院抢救无效死亡，直接经济损失约107.45万元（不含行政处罚）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律法规，经必赢国际官网地址查询同意，成立了由县应急管理局、县公安局、县商科工信局、县总工会和林城镇人民政府负责同志及有关人员参加的会同县春辉造纸有限公司“6·11”一般高处坠落事故调查组，聘请省、市工贸行业领域专家库成员参与本次事故调查，并邀请县纪委监委参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询和集体论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

6月11日上午，公司员工李某伟在车间进行打浆机的铁桶焊接作业，梁某明在完成锅炉除尘混管切割作业后，自行去从事其他作业。12时58分许，梁某明与李某伟一起进入车间开始工作，李某伟因需要更换造纸机真空箱玻璃面板，分别去厨房、锅炉房旁、造纸机楼梯旁取电钻、玻璃、插线板等工具材料。梁某明在锅炉房平台处顺手拿起安全帽边走边戴进入车间往里走。13时01分许，李某伟刚把维修工具及材料拿到造纸机旁，准备更换造纸机真空箱玻璃面板时，突然听到身后“哎呀”和落地的声音，扭头一看，发现梁某明躺在1#车间地面，而其正上方屋顶玻璃纤维瓦面有一个破洞。李某伟立刻打电话向1#车间负责人唐某康报告，13时07分唐某康到达现场后拨打120急救电话，13时30分，会同县人民医院“120”医护人员到达现场后进行抢救并用急救车将梁某明送往医院，14时20分，梁某明在医院抢救无效死亡。

(二)事故应急救援情况

事故发生后，公司员工李某伟立即向1#车间负责人唐某康报告，唐某康到达现场后拨打120急救电话，会同县人民医院“120”医护人员到达现场后，对梁某明进行了抢救处理并将梁某明送往医院，14时20分，梁某明在医院抢救无效死亡。

(三)应急处置评估情况

事故发生后，现场工作人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施，120到场及时，县应急管理局、县商科工信局、林城镇人民政府接报后，均派员第一时间赶赴事故现场，开展事故应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，开展有序，在事故应急处置中未发生次生事故，救援指挥工作人员无失职、渎职情形。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。

二、事故基本情况

(一)事故基本要素

1.事故发生时间：2024年6月11日13时01分

2.事故发生地点：会同县春辉造纸有限公司1#车间

3.事故死亡人数：1人

4.直接经济损失：107.45万元（不含行政处罚）

5.事故类别：高处坠落

6.事故级别：一般事故

7.事故性质：生产安全责任事故

  (二)事故发生单位基本情况 

会同县春辉造纸有限公司成立于2009年9月22日，注册地址为湖南省怀化市会同县林城镇民主村四组，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91431225694039312Q，注册资本100万元整，营业期限为2009年9月22日至2039年9月21日。因股东变更，2020年5月19日由会同县市场监督管理局注册颁发《营业执照》，法定代表人变更为龙某春，经营范围为：再生纸、民俗纸、民俗纸加工（原材料不含林木）。

(三)事故发生单位注册情况、人员分工及履职情况

1.会同县春辉造纸有限公司注册情况。会同县春辉造纸有限公司由6个股东出资组建，股东认缴信息为：龙某春（16.7%）、唐某康（16.7%）、林某（16.7%）、杨某生（16.6%）、张某海（16.7%）、林某宇（16.6%）。龙某春为会同县春辉造纸有限公司董事长(主要负责人)。

2.人员分工及履职情况。(1)龙某春：法定代表人（董事长）。全面负责公司生产经营及安全生产管理工作。其落实安全生产主体责任不到位，未健全完善安全生产操作规程，未督促落实本公司制定的各项安全生产规章制度；员工安全生产教育和培训未全面覆盖。(2)唐某康，会同县春辉造纸有限公司1#车间安全生产负责人。未落实公司对1#车间员工全员安全生产教育和培训计划。(3)黄某钢：会同县春辉造纸有限公司安全员。具体负责公司安全生产工作。未全面落实本公司安全生产教育和培训计划，安全监管职责履行不到位。        

(四)事故地理位置

会同县春辉造纸有限公司离县城约3.8公里，会同县242省道旁，地理坐标经度109°46'5.66"、纬度:26°54'2.92"，海拔:304米。

(五)现场勘验情况

接事故报告后，县公安局、县商科工信局、县应急管理局和林城镇人民政府有关人员对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问，排除了该起事故为刑事案件的可能。经现场勘验：一是作业人员安全意识不强，高处作业时未认真观察工作条件，忽视个人安全防护用品的安全性，未正确佩戴安全帽、未系挂安全带在屋面行走，摔倒压碎屋面玻璃纤维瓦，发生坠落。二是作业人员安全意识不强，未取得高处作业审批，不具备相应的应急处置能力从事高处作业，在未正确佩戴安全帽、系挂安全带、无人监护的情况下擅自进行屋面卫生清扫作业。三是当地连续几天下雨，屋面堆积的纸片、粉尘等因雨水浸泡与屋面粘固不牢，踩踏时易打滑，作业人员在屋面行走时未认真观察现场工作条件，行走时发生打滑，身体失衡，重心后移，摔倒在屋面，因屋面采用玻璃纤维瓦铺盖，承受不了人体摔倒时的冲击，发生断裂，人员从屋面裂口处坠落至地面。

(六)直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失107.45万元（不含行政处罚）。

(七)善后处理情况

事故造成1人死亡，死者遗体已安葬。会同县春辉造纸有限公司与死者梁某明家属达成赔偿协议。事故善后工作已处理完毕，无社会舆情。

三、事故原因及事故性质认定

(一)事故原因

1.直接原因

事故调查组邀请省、市工贸行业领域专家对现场进行勘验，经踏看事发现场、查阅企业资料、结合相关人员的询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下：

    梁某明安全意识不强，到2米以上高处打扫卫生，未取得公司领导审批同意；未取得高处作业操作资格证；在未正确佩戴安全帽、系挂安全绳、无人跟踪监护作业的情况下擅自进行屋面卫生清扫。因当地连续几天下雨，屋面堆积的纸片、粉尘等因雨水浸泡，踩踏时易打滑。梁某明在屋面行走时未认真观察现场工作条件，行走时发生打滑，身体失衡，重心后移，摔倒在屋面，因屋面采用玻璃纤维瓦铺盖，承受不了人体摔倒时的冲击，发生破裂，人员从屋面裂口处坠落至地面。

2.间接原因

会同县春辉造纸有限公司未督促公司落实本公司制定的各项安全生产规章制度和操作规程；未全面落实本公司安全生产教育和培训计划，员工安全生产教育培训未全覆盖；未全面落实企业主体责任，安全风险辨识不全面，未制定高处作业安全管控措施和操作规程。

     (二)事故性质和类别认定

    经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为高坠。

四、有关责任单位存在的主要问题

      (一)事故单位

会同春辉造纸有限公司存在的问题。一是安全生产教育培训不到位，未开展全员安全生产教育培训；作业人员安全意识淡薄，未熟练掌握岗位的安全操作技能，缺少必要的安全意识。二是该公司未全面落实企业主体责任，安全风险辨识不全面，未制定高处作业安全管控措施，未严格执行危险作业票制度。

      (二)有关监管单位

1.县商务科技和工业信息化局：履行高处作业风险防范督促指导职责不够细致。该局虽然对企业高处作业安全防范工作进行了安排部署，并将相关要求及时传达春辉造纸厂法人龙某春，但后续督促指导欠缺，日常巡查检查不深入细致，未及时督促企业排查高处作业风险，落实管控措施。

2.林城镇人民政府：现场检查不够深入细致，未能督促企业及时排查整改高处作业风险隐患。该林城镇人民政府虽然制定了企业高处作业风险防范整治方案，并于6月9日对春辉造纸有限公司开展了专项检查，但现场检查不够深入细致，未能督促指导企业有效辨识屋顶清扫存在的高处作业风险，同时未督促企业有效落实高处作业管控措施。

3.县应急管理局：高处作业风险警示教育有缺失，对各行业主管部门落实高处作业安全防范监管职责跟踪问效欠细欠实。该局虽然及时转发市安办关于高处作业的《提示函》，但跟踪问效力度不够，负责工贸企业综合安全监管的工贸股与行业监管部门缺乏有效对接沟通，协助配合商科工信部门督促企业加强高处作业安全防范不够紧密。

五、对有关部门及责任人的处理建议

(一)建议不予追责人员

梁某明安全意识淡薄，未取得高处作业资质证，未正确佩戴安全帽、未系挂安全绳在屋面行走，违章作业导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，建议不予追责。

(二)建议行政处罚的单位

会同县春辉造纸有限公司。(1)落实安全生产主体责任不到位、未健全安全生产操作规程，未督促落实公司制定的各项安全生产规章制度和操作规程；未全面落实本公司安全生产教育和培训计划。公司全员安全生产教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，未熟练掌握岗位的安全操作技能。(2)安全风险辨识不全面，安全风险和隐患治理未到位，未制定高处作业安全管控措施，未执行危险作业票制度。

(三)建议行政处罚的个人

1.龙某春，会同县春辉造纸有限公司法定代表人。其履行企业第一责任人的安全生产主体责任不到位，其对事故发生负有主要领导责任。

2.唐某康，会同县春辉造纸有限公司1#车间生产负责人。对1#车间的安全生产管理不到位，其对事故发生负有领导责任。

(四)建议按单位管理制度处理的人员

黄某钢，会同县春辉造纸有限公司安全员。对公司的安全生产管理不到位，其对事故发生负有安全监管责任。

(五)建议追责问责和组织处理的人员

    1.何某凯，县商科工信局安全生产专干。虽及时传达高处作业领域安全防范工作要求，但未深入企业，有效督促春辉造纸厂及时排查发现高处作业风险隐患，工作不够深入细致。建议由县纪委监委给予责令检查处理。

2.李某，林城镇执法大队副队长，负责综合执法大队日常工作。现场检查不够全面细致，未能督促指导企业有效辨识屋顶清扫存在的高处作业风险，同时未督促企业有效落实高处作业管控措施。建议由县纪委监委给予批评教育处理。

3.唐某，县应急管理局工贸股负责人。配合行业监管部门落实高处作业领域安全防范监管责任欠细欠实，对工贸领域高处作业督促指导不够深入。建议由县纪委监委给予批评教育处理。

(六)其他建议

责成县商科工信局、县应急管理局、林城镇人民政府向必赢国际官网地址查询作出书面检查。

六、事故主要教训

此次事故暴露出部分企业贯彻落实安全发展理念不牢，主体责任、风险研判、操作规程不健全，隐患排查落实不到位的问题。

一是安全发展理念树立不牢。企业和监管单位负责人的安全发展理念没有树牢，落实安全生产主体责任不实，把上级要求和规章制度作为摆设；安全教育培训流于形式、未切实增强全员安全意识和事故防控能力。

    二是安全生产责任压得不实。企业对高处作业的风险认识不足，没有认真开展风险辨识，作业人员和管理人员均存在一定程度的侥幸心理，风险管控措施流于形式。

    三是安全隐患排查不力。屋顶清扫存在明显的高处作业风险，但事故单位对此视而不见，监管部门虽然开展了宣传教育和现场检查，但督促指导力度不够，效果欠佳。

七、事故防范和整改措施建议

为了认真汲取事故的深刻教训，有效防范类似事故再次发生，全县上下要切实提高政治站位，进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持“人民至上、生命至上”，进一步压实主体责任，进一步加强督导问责，有力保障、促进安全生产。

（一）进一步强化安全管理。切实压实企业主体责任，督促企业扎实开展安全生产教育培训，真正树牢员工的安全意识和风险防范意识。一是加大全员培训力度，提高作业人员安全意识和安全素养，增强自保互保能力。二是加强对高处作业等危险作业的管控，督促企业建立并落实危险作业管控措施，切实加强作业现场安全管理。三是开展企业安全生产制度落实情况大排查，督促企业建立健全安全生产管理制度并督促严格执行到位，防止制度流于形式。

（二）进一步强化风险整治。立足于“防”，着手于“治”，通过扎实开展安全生产隐患大排查，真正发现风险，解决隐患。一是督促企业建立风险辨识台账，定期开展风险排查，督促企业将各类较大风险及时上墙。二是督促企业做好危险作业区标识标记，时刻加强警示提醒。三是进一步推动安全生产举报奖励工作，鼓励企业内部员工及时发现隐患、排除隐患。四是加强隐患的交办整改，充分吸取事故教训，决不能“以会议落实会议”，“以文件落实文件”，要明确责任人和整改时限，对于不能按时完成整改的企业，要依法采取断然措施。

（三）进一步加强监管执法。进一步加大对违规高空作业及其他安全生产违法行为的执法检查力度，对无证作业、违规作业的，一律予以行政处罚，真正做到防微杜渐，防患于未然。杜绝“重检查轻处罚”“只责令整改不处罚”和监督检查“走过场”现象。针对违规高空作业和其他危险作业行为，由综合监管部门和行业监管部门联合开展专项治理。

（四）进一步加强宣传教育。通过典型案例来教育企业，警示群众。通过以案说“法”，以案示警，不断增强企业和员工的主体安全意识。综合监管部门、行业监管部门和属地监管部门共同发力，持续开展典型案例警示通报，做好安全作业、文明作业的宣传引导。