中水京林建设有限公司

湖南小型水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工项目“10·11”一般车辆伤害事故调查报告

2024年10月11日16时57分许，会同县大丘坳水库除险加固项目发生一起车辆伤害事故，造成梁某军一人死亡。直接经济损失78万元（不含行政处罚）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律法规规定，2024年10月12日经必赢国际官网地址查询同意，成立了由县人民政府副县长担任组长，县应急管理局、县总工会、县公安局、县水利局、坪村镇人民政府负责同志及有关人员组成中水京林建设有限公司湖南小型水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工项目“10·11”一般车辆伤害事故调查组，聘请省市工贸行业领域专家库成员参与本次事故调查，邀请县纪委监委参加，组成追责问责审查调查组同步开展工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。调查组认定，该事故为一般生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)项目基本情况

湖南省小型病险水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工由会同县水利局以《关于会同县告马冲水库除险加固工程初步设计的批复》（会水建管〔2023〕8号）、《关于会同县快团水库除险加固工程初步设计的批复》（会水建管〔2023〕12号）、《关于会同县闹溪水库除险加固工程初步设计的批复》（会水建管〔2023〕13号）、《关于会同县小长冲水库除险加固工程初步设计的批复》（会水建管〔2023〕18号）、《关于会同县大丘坳水库除险加固工程初步设计的批复》（会水建管〔2023〕22号）、《关于会同县白泥田水库除险加固工程初步设计的批复》（会水建管〔2023〕23号）等文件按相关程序报建并批准建设，建设资金来自中央国债资金。

1.项目名称: 湖南省小型病险水库除险加固工程会同县Ⅲ标。

2.发包人：会同县水利水电建设服务站。

3.承包人：中水京林建设有限公司（联合体牵头人）、湖南博汇工程项目管理有限公司（联合体成员方）。

4.建设地点:湖南省会同县坪村镇、马安镇、青朗乡、炮团乡。

5.建设规模：主要包括会同县大丘坳、小长冲、告马冲、闹溪、白泥田、快团6座小型病险水库的大坝防渗处理、溢洪道改造、防汛公路及管理房改造、输水涵管除险加固以及附属设施配套等。

6.工程合同价格：柒佰柒拾壹万零陆佰肆拾陆元壹角陆分（7710646.16元）。

7.工期150日历天。

8.合同签订时间：2024年4月19日。

(二)事故单位基本情况及履职情况

1.基本情况。牵头方中水京林建设有限公司、成员单位湖南博汇工程项目管理有限公司组成联合体进行投标，签订了联合体协议，股份构成：水京林建设有限公司占69%、湖南博汇工程项目管理有限公司31%。约定职责为中永京林建设有限公司负责本项目管理，主体施工、设备材料采购及安装等；湖南博汇工程项目管理有限公司负责部分施工内容，并授权中永京林建设有限公司作为湖南省小型病险除险加固工程会同县Ⅲ标施工联合投标及履行合同的责任单位，承诺相互负法律连带责任。2024年4月18日中标后，组成了联合体项目部。2024年4月19日，联合体牵头单位中水京林建设有限公司（京林）〔2024〕19号文件，签发了《关于成立中水京林建设有限公司湖南省小型病险水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工项目部的通知》，成立了该项目部，明确履行项目施工和管理职责。

2.履职情况。中水京林建设有限公司(牵头人)与湖南博汇工程项目管理有限公司(成员方)组成联合体，成立了中水京林建设有限公司湖南省小型病险水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工项目部。项目部成立了安全生产监管机构，设置项目岗位人员。建立电工安全操作规程、电焊工安全操作规程、普通工（杂工）安全操作规程、挖掘机安全操作规程等41项操作规程；制定了安全管理奖惩等相关制度①；设立了职业病危害预防措施、安全生产培训计划、安全生产管理台账、施工危险源辨识与风险评价报告、安全生产文明施工安全技术措施；制定了施工技术方案，并报监理单位批复施工。

(三)监理单位基本情况及履职情况

 1.基本情况。湖南省怀化市水利电力咨询监理有限公司，法定代表人肖某；统一社会信用代码：914312007170224695；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：1996年08月14日；经营范围：建设工程监理、水利工程建设监理；地址：怀化市鹤城区迎丰中路431号；登记机关：怀化市市场监督管理局。

2.履职情况。2024年4月19日与项目业主会同县水利建设服务站签订监理合同书，负责会同县大丘坳等16座病险水库除险加固工程监理工作。4月20日成立了湖南省小型水库除险加固工程（会同县)监理部，由陈某方任项目总监理工程师，赵某任项目监理工程师，李某莹负责大丘坳、燕子坡、告马冲三个水库除险加固工程的现场监理。监理部编制了《监理规划》《监理实施细则》，施工期间如实记录有《监理日志》《安全检查记录》《旁站监理值班记录》。4月20日对大丘坳水库下达开工批复。9月7日，批复了大丘坳水库因天气气温较高暂停施工一个月的申请。9月19日对项目部下达《关于加快施工进度的通知》和《关于加强安全生产的通知》等通知。10月10日，监理部陈某方、李某莹、杨某建与项目业主现场代表到大丘坳水库进行了安全检查，发现有一台挖掘机停放在现场，业主现场代表口头对施工方下达了加快施工进度的指令，并在巡查记录中进行了登记。

(四)相关责任单位基本情况及履职情况

1.会同县水利水电建设服务站（建设单位）

(1)基本情况。会同县水利水电建设服务站，法定代表人：吴伟华；统一社会信用代码：12431225MB1H214746；宗旨和业务范围：为农村水利水电建设提供技术支持与保障。水利水电工程、农村安全饮水建设、水电建设、农村小水电清理整改、水电资产等服务、农村安全饮水水利技术人员培训；经费来源：财政补助（全额拨款）；开办资金：10万元；管理单位：会同县水利局；住所：会同县林城镇建设路26号县水利局三楼301室和401室；登记管理机关：会同县事业单位登记管理局。

(2)履职情况。根据《水利工程建设安全生产管理规定》，制定了保证安全生产的措施方案，建立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员；制定了事故隐患排查治理制度、安全过程制度方案、水利建设工程安全管理等安全生产管理制度。分别于施工单位、监理单位签订了安全生产目标责任书，明确了安全生产责任。于5月17日召开安全技术交底会议，6月18日，9月9日、9月18日先后组织召开安全生产专题会议，对安全生产工作进行安排部署。于5月14日、22日、6月3日、7日、11日、14日，7月9日、13日、23日、26日、8月2日、25日、28日、9月4日、14日、26日、29日和10月10日分别对Ⅲ标6座水库除险加固施工现场进行了安全监督检查。对小长冲、快团等水库存在的安全隐患按“一单四制”要求进行了整改销号。

2.会同县水利局（管理单位）

（1）基本情况。会同县水利局主要负责全县水利建设与管理工作；组织编制和负责审查中、小（1）、小（2）型水库基建项目建议书和可行性报告、初步设计；组织重大水利科学研究和技术推广；依据水利行业技术质量标准和水利工程的规程、规范组织实施并监督。组织、指导水利设施、水域及其岸线的管理与保护；组织、指导江河、溪流、水库、河口、滩涂范围内的管理；组织建设和指导水库、水电站大坝等安全监管。其党组成员、副局长习某新分管水利基础设施项目建设与管理（中小河流、水库除险加固、主要支流、农村小水源、灌溉建设）等工作。总工师兼水利工程质量与运行安全监管股股长何某分管工程质量和安全监督、水旱灾害防御、防灾减灾等工作。

（2）履职情况。根据水利部安全生产相关规定，建立健全了安全生产管理制度、安全生产举报制度和生产安全事故应急救援预案，印发了2024年水利安全生产工作要点，配备了安全生产管理机构和人员，对大丘坳等16座水库除险加固工程初步设计进行了批复。定期不定期组织召开安全生产会议，认真落实上级关于安全生产工作的决策部署，扎实开展水利安全生产治本攻坚三年行动，加强对项目法人落实安全生产责任的监督检查。分别于6月12日，8月13日9月30日对大丘坳水库进行安全检查。事故发生后积极主动参加事故善后处理，化解矛盾纠纷，未造成其他影响。系履职到位。

3.会同县坪村镇人民政府（系事故发生地乡镇政府）

（1）基本情况。负责依法行使政府管理和服务职能，并具体负责辖区内生产经营单位的安全生产监管工作。党委副书记、统战委员孙某云分管党建、统战、政协联络、自然资源、住建、危房改造、农业农村、水利、林业、畜牧、经管等工作。

（2）履职情况。明确了安全生产岗位职责，定期不定期召开安全生产会议，全面贯彻安全生生产相关工作要求。政府主要领导、安全生产分管领导、水利工作专干每月或者特殊时期均对大丘坳水库进行巡查，并将巡查情况建立台账。系履职到位。

(五)事故发生经过

大丘坳水库主体工程于2024年8月底完工，剩余外坡草皮种植、坝顶路面硬化及内坝六棱块铺设未完成。因天气高温干旱不宜种植草皮的原因，施工单位于9月7日向项目业主和监理申请暂时停工一个月（9月7日至10月8日）。停工期满后，10月10日，监理部总监陈某方、现场监理李某莹、杨某建与项目业主现场代表到大丘坳水库进行了安全检查，业主现场代表口头对施工方下达了加快施工进度的指令，同意其进行复工复产，并在巡查记录中进行了登记。项目部负责人唐某谦于10月10日上午安排班组长杨某平做好复工准备。当天，杨某虎（经培训且考试合格，拥有驾驶挖掘机资格证）应杨某平的要求，将登记在自己名下挖掘机提前运到大丘坳水库，准备11日开工。晚上20点左右，杨某平又联系附近村民梁某远，让他带一个人第二天去大丘坳水库清理坡面杂草，准备种植草皮。10月11日7点半左右，梁某远和同村的梁某军一起来到大丘坳水库工地进行杂草清理。9点左右，杨某虎来到项目工地，驾驶挖掘机对坝顶路面降低20公分作业。挖掘两小时后，因运载渣土的车辆没来工地，挖掘的渣土堆在路面导致无法继续施工，杨某虎、杨某平一起到坪村吃午饭。13点左右，梁某远、梁某军吃完午饭来到工地，因气温较高，梁某远、梁某军脱掉外衣放在坝顶的防浪墙上后，进行放线、杂草清理作业。14点38分，两人完成坡面放线工作，请示杨某平同意后，继续在坝体斜坡进行杂草清除。15点10分左右，张某成驾驶湘N0V252自卸货车运送六棱块材料来到大丘坳水库后通知了杨某平，同时喊梁某远等人帮忙卸六棱块。梁某远等人因负责人不在现场，没有帮忙卸货，张某成便把车辆停在旁边等候杨某平。15点38分，渣土运输车辆到达大丘坳水库，并电话告知杨某平。杨某平便催促杨某虎赶到大丘坳水库施工，并从告马冲水库调遣肖某光到大丘坳水库协助卸货。

15点42分，杨某虎赶至大丘坳水库施工现场，驾驶挖掘机进行装废渣土，约6分钟后，装满渣土的渣土车运送渣土出去。杨某平安排挖掘机对路面进行平整，同时安排货车司机倒车进入坝顶路面准备卸六棱块。梁某远、梁某军两人看到渣土车运送渣土出去，准备从斜坡作业面到坝顶路面帮忙卸六棱块，梁某军先至坝顶，去取自己放置在防浪墙上的衣服。15点56分左右，杨某平站在水库坝顶左侧指挥货车司机倒车进入坝体路面的同时挖掘机也在进行平整坝顶路面。卸六棱块材料的工人肖某光站在公路旁广告牌处，发现防浪墙与挖掘机后左侧车身挤压了一个人，立即扬手并大声呼喊“不要动了，出事了”。杨某平看到肖某光在招手且大声呼喊，扭头回去马上跑过去查看伤者情况。挖掘机驾驶员杨某虎通过驾驶舱前面玻璃看到有人在急切地招手和大喊的动作，把挖机往右回转了一点，停车停止作业。

(六)事故现场情况

1.事故地理位置。大丘坳水库枢纽工程于1956年建成,位于沅水支流渠水河支流上，行政区划属湖南省会同县坪村镇高村村所辖。地理坐标为东经109°43'05"，北纬26°57'50"，距会同县约12km，有公路直达坝顶，大丘坳水库是一座以灌溉为主,兼顾防洪的综合效益的小(2)型水库。水库工程等别为V等，其主要建筑物为5级建筑物、次要建筑物为5级建筑物，临时建筑物为5级建筑物。

2.现场勘验情况。接事故报告后，县公安局、县应急管理局和坪村镇人民政府有关人员对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问，县公安局作出了排除了该起事故为刑事案件的结论。

(七)直接经济损失情况

事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失78万元人民币（含其他开支20000.00万元、不包含行政处罚）。

(八)事故性质类别

一般车辆伤害事故。

二、事故原因分析

(一)直接原因。梁某军安全意识不强，冒险进入工程机械作业区域，未认真观察现场条件，被挖掘机挤压在坝顶防浪墙致死。

(二)间接原因。中水京林建设有限公司(牵头人)与湖南博汇工程项目管理有限公司(成员方)组成的联合体在挖掘机作业区域未设立安全警示标志和防护栏措施；交叉作业面安全员未跟班作业；坝顶路面硬化及坡面除草施工，技术员未进行安全技术交底，施工前班组长未对施工人员进行技术交底；挖掘机反光镜失效后仍投入使用，挖掘机驾驶员在驾驶室内操作时，视野存在一定局限性，事发当天，挖掘机左侧反光镜未打开，右侧反光镜玻璃面破损，不能有效提供视野辅助；未实施本单位全员安全教育和培训计划；风险辨识不全面，组织编制的《湖南省怀化市会同县大丘坳水库除险加固工程施工组织设计》中对施工机械管理缺失对挖掘机安全管理要求。

三、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

中水京林建设有限公司(牵头人)与湖南博汇工程项目管理有限公司(成员方)组成联合体存在的问题。一是单位未开展全员安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，梁某军未经过安全培训直接上岗作业；二是挖掘机作业区域未设立安全警示标志和防护栏措施，交叉作业面专职安全员未跟班作业；三是编制的《湖南省怀化市会同县大丘坳水库除险加固工程施工组织设计》第8节施工机械管理中缺失对挖掘机安全管理要求。

(二)有关监管单位

1.湖南省怀化市水利电力咨询监理有限公司项目总监理、工程师：陈某方对项目部编制的《湖南省怀化市会同县大丘坳水库除险加固工程施工组织设计》审查不严，没有发现其中缺失对挖掘机安全管理的内容，于4月20日对《湖南省怀化市会同县大丘坳水库除险加固工程施工组织设计》进行了批复（监理〔2024〕批复014号）。

2.会同县水利水电建设服务站。会同县水利水电建设服务站站长吴某华负责县水利水电建设服务站日常工作。其对水利工地现场检查不够全面细致，未能有效督促指导施工单位防范水利建设工地作业风险，同时未督促施工单位有效落实水利工地建设管控措施。

四、对有关部门及责任人的处理建议

(一)建议不予追责人员

梁某军安全意识不强，冒险进入工程机械作业区域，未认真观察现场条件，被挖掘机挤压在坝顶防浪墙致死。因其在此次事故中伤亡，建议不予追究责任。

(二)建议行政处罚的单位

中水京林建设有限公司(牵头人)、湖南博汇工程项目管理有限公司(成员方)。其存在的问题：(1)挖掘机作业区域未设立安全警示标志和防护栏措施；交叉作业面安全员未跟班作业。(2)坝顶路面硬化及坡面除草施工，技术员未进行安全技术交底，施工前班组长未对施工人员进行技术交底。(3)挖掘机右侧反光镜玻璃面破损，挖掘机左侧反光镜未打开，不能有效提供视野辅助。(4)未实施本单位全员安全教育和培训计划，梁中军未经安全培训直接上岗作业。(5)风险辨识不全面，组织编制的《湖南省怀化市会同县大丘坳水库除险加固工程施工组织设计》中对施工机械管理缺失对挖掘机安全管理要求。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021修订）第三条第二款、第二十五条（二）项、第二十八条第一款、第三十五条、《水利工程建设安全生产管理规定》第十八条的规定，对此次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条（二）项的规定，建议由县应急管理局进行处罚。

(三)建议行政处罚的个人

1.唐某谦，中水京林建设有限公司湖南省小型病险水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工项目部经理，未实施本单位安全生产教育和培训计划；编制的《湖南省怀化市会同县大丘坳水库除险加固工程施工组织设计》第8节施工机械管理中没有明确对挖掘机安全管理要求。对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（三）（五）项。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项的规定，建议由县应急管理局对其进行处罚。

2.袁某，中水京林建设有限公司湖南省小型病险水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工项目部安全员，对交叉作业面未跟班作业，未落实本单位安全生产教育培训，对事故发生负有安全监管责任，其行为对此次的发生负有安全监管责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（二）项。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由县应急管理局对其进行处罚。

3.陈某方，湖南省小型病险水库除险加固工程会同县Ⅲ标施工项目监理部总监，对《湖南省怀化市会同县大丘坳水库除险加固工程施工组织设计》第8节施工机械管理中缺失对挖掘机安全管理要求审查不严。对此次事故的发生负有监理责任，违反了《注册监理工程师管理规定》第二十六条（二）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项的规定，建议由县应急管理局对其进行处罚。

(四)建议追责问责的人员

吴某华，会同县水利水电建设服务站站长，负责县水利水电建设服务站日常工作。其对水利工地现场检查不够全面细致，未能有效督促指导施工单位防范水利建设工地作业风险，同时未督促施工单位有效落实水利工地建设管控措施。建议县纪委监委给予批评教育处理。

五、事故主要教训

此次事故暴露出事故发生单位贯彻落实安全发展理念不牢、主体责任落实不到位，风险分析研判缺失、隐患排查治理不到位、安全生产措施不到位、安全生产规章制度落实不到位，从业人员培训教育、安全责任不落实。

六、事故整改和防范措施

事发相关单位应加强自我反思，深刻认识到事故带来的危害，充分吸取教训，并且严格按照“四不放过”原则进行深刻整改。

1.加大作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识和安全素质，增强自保互保能力；加强对作业人员的日常安全教育培训。

2.加强现场安全管理，根据行业要求全面落实安全措施，严格执行各项安全生产管理制度，贯彻执行隐患排查制度，同时定期对作业现场进行检查、抽查，发现隐患及时消除。