转发《会同县医疗保障局2024年上半年工作总结》

发布时间：2024-11-12 15:21 信息来源：会同县连山乡

会同县医疗保障局

2024年上半年工作总结

2024年上半年以来，会同县医疗保障工作在省、市医疗保障局的精心指导下，在县委、县政府的领导下，持续深化医保制度改革，加强医保基金的运行管控，准确落实医疗保障政策，提升经办服务能力，较好地完成了各项工作任务。现就工作情况报告如下：
一、工作开展情况
（一）全力做好医保待遇保障工作。1.落实全民参保工作。我县职工参保人数为 17837 人；城乡居民参保人数为 270136人，全县总参保人数为287973人，参保率为100.30%，实现了参保全覆盖。其中全额资助特殊人群：重点优抚对象1260人、重度残疾4636人、特困供养人员1192人、孤儿37人、事实无人抚养儿童103人；纳入民政监测范围的困难人员732人；低保对象4763 人；50%资助纳入乡村振兴局监测范围的困难人员1159人，全县资助金额共计4401730元，资助到位率100%。城乡居民征收期结束后，我局与乡村振兴、残联、民政、卫健等部门建立了重点人员动态调整信息联系机制，确保我县特殊人群新增对象应保尽保。为有效防止因病返贫建立了有力保障。2.强化城乡“两病”待遇保障。加强对所纳入“两病”人员的门诊用药保障，截至6月底享受用药保障患者51093人次，医保基金支付130.25万元。3.加强带量采购和医疗服务价格管理。一是落实好国家组织药品集中带量采购第5至9批、省组织的两个批次、省市际联盟四个批次药品集采的实施，完成了冠脉支架、骨科、肾功能检测试剂等各批次耗材集采。启动了医保基金直接结算带量采购中选产品货款工作。二是与县卫健局联合开展了＂阳光采购＂集中专项整治行动，对全县28家定点医疗机构的药品耗材集中采购进行规范化整改。三是根据省市部署落实了种植牙收费价格专项治理工作，组织种植牙医疗机构进入集中采购范围。四是组织各级医疗机构配合做好医疗服务价格动态评估。五是做好医疗机构特需医疗服务项目和新增、自主定价项目的备案管理，年内新增备案项目3项。开展了医保目录管理使用情况自查自纠。4.推进医保支付方式改革。深入贯彻《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，落实我县DIP支付方式改革任务，目前我县所有的定点医疗机构已施行DIP支付方式结算，两家单位都高质量完成了每一批次的数据上报和病案质控管理，数据上传率100%，合格率99%以上。5.积极稳妥推进职工医保门诊共济。今年先后组织召开在职和退休的职工门诊共济医保政策宣讲会，将政策进行了详细解说及正确引导。目前全县32家定点医疗机构开通职工医保门诊报销，今年1-6月职工医保普通门诊共报销4.23万人次，基本医疗基金支付278.01万元。我县职工门诊共济改革工作稳步推进，截至目前没有发生群体性上访事件。
（二）落实“三重保障”确保医保基金稳定运行。全面落实了基本医疗、大病保险、医疗救助待遇政策，2024年1-6月全县城乡居民医保基金收入13913.84万元，1-6月城乡居民基本医保基金支出8830.85万元。1-6月职工基本医保基金收入3903万元，支出2379万元，职工大病1-6月收入147万元，支出51万元。居民大病保险支付1786人次，金额678.71万元；医疗救助收入580万元，救助8227人次，金额613.43万元（其中一、二类对象门诊救助4350人次，救助金额71.76万元，住院救助3833人次，救助金额505.05万元；三类对象救助129人，救助金额133.28万元；再救助38人次，救助金额36.62万元)。医保基金运行平稳高效。
（三）坚持从严监管保障基金安全。一是规范医疗保障服务协议的审核、审批及签订工作。2024年经审核把关，组织符合条件的36家定点医疗机构、264家村卫生室和81家定点零售药店签订了医疗保障服务协议。二是加强医药机构日常监管工作。2024年上半年组织定点医疗机构认真开展自查自纠，退回违规报销医保基金共计9.22万元（开展职工医保门诊统筹自查自纠退回18820.25元、开展第四批自查自纠退回医保基金9584.19元、开展全省范围内重点领域自查自纠退回医保基金57564.26元、开展糖化血红蛋白检测自查自纠退回医保基金1926.00元、开展日常监管发现定点医疗机构违规报销医保基金问题，要求其自查自纠退回医保基金4301.29元）；完成定点医药机构全覆盖日常监管检查1次，开展了对9家定点医疗机构夜查房1次，对日常监管检查中发现的问题都责令定点医药机构立行立改。2023年下半年县局组织对7家定点医疗机构进行检查，立案处理5家，追回违规报销医保基金16.68万元，行政处罚15.64万元，同时与泰阳公司签订了大数据分析技术支持协议，引入第三方力量，进行靶向监管，有效遏制欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全运行。三是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过深入乡镇集贸市场、医院、村社区、学校等场所进行宣讲并发放宣传资料，通过政府网站、微信群等方式加强了舆论引导和正面宣传，营造了全社会关注、关心、参与医保基金监管的氛围。
（四）提升医保经办服务能力。一是开展医保三级工作站点建设。推动参保登记、参保信息变更、异地就医备案、医疗救助申报等医保服务下沉，依托县医保服务大厅，乡（镇）、村（社区）便民服务中心，乡镇卫生院、村卫生室打造医保工作站（点），形成县－乡－村三级医保经办服务格局，打造“15分钟医保服务圈”，实现群众办事更方便更快捷。二是规范流程，待遇审批高效办理。双通道药品、慢病门诊待遇审批下放到县人民医院、县中医院直接办理，县医保中心在医保信息系统内随机抽取医院专家进行评审，进一步提高了科学决策与监督管理水平。门慢特、双通道药品待遇审批办结时限仅10天，在全市排名前列，特别对急、重症患者的“门慢特、双通道药品”待遇认定开启“即报即审，审过即生效”的绿色通道，得到了群众的好评。三是主动作为，经办工作高质高效。1、制定了《“六心六零”服务创建工作方案》，推行“贴心服务，群众零忧愁，真心服务、受理零推诿，诚心服务、经办零积压，尽心服务、方式零距离，细心服务，质量零差错，温心服务、效果零投诉”为主要内容的“六心六零”服务，推动医保经办服务既有温度又有速度。自推行“六心六零”服务以来，县医保经办服务窗口接待办事群众4000余人次，接听热线电话3500余次，群众好评率100%，满意度100%。2、推行“一条短信工作法”，通过手机短信的方式向参保群众推送缴费提醒、医保政策、业务受理、结果反馈等信息，接受群众在线咨询，实现双向互动，完善医保服务闭环，不断提升了群众幸福感、获得感。3、转变工作方式，不断优化服务。考虑到医保工作是保障群众就医问药需求，围绕群众的身体健康服务，为此推行医保服务“不打烊”的工作方式，将医保服务工作覆盖到节假日及“8小时”工作时间之外，只要群众有需求，医保工作人员随时在岗在线，通过县、乡、村三级医保经办工作人员各尽其职，上下联动，医保经办工作不断优化，服务水平不断提升。
（五)抓好重点创新工作。要落实“巩固中间，突破两端”的服务思路，坚持以创新推进工作，积极学习有益经验和先进做法，通过业务梳理、流程再造、服务下沉、学习借鉴等方式，推进医保经办服务规范化，不断提高医保工作质效。重点落实好几项工作：
－－推动“六心六零”服务理念，做好做优医保经办服务，做到基金无风险、医药机构无意见、群众无烦恼。
－－落实县委“家门口看病工程”，打造“移动医保”，让医保经办服务由村走进户、由院走到科室。
－－加大信息化建设，全面完成医疗机构移动支付和全场景监控建设。促进新生儿“落地即参保”落地落实。
－－提升异地就医直接结算水平。确保跨省和省内异地结算率要达到95%以上。