会同县医疗保障局

                2022年上半年工作总结及下半年工作打算

2022年上半年以来，会同县医疗保障局在市医保局的精心指导下，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家、省、市医疗保障工作会议精神和县委县政府的决策部署，坚持稳中求进工作总基调，以推动医疗保障事业高质量发展为主题，以有效防范和化解医保系统性风险为重心，突出“一改革、三大战、六落实”三大任务，围绕解决人民群众“看病难、看病贵”问题，持续深化医保制度改革，努力打造“治理能力提升年”。现就有关情况总结如下:

一、医疗保障相关工作开展落实情况

(一）落实全民参保工作

截至今年5月底，我县职工参保人数为17264人；城乡居民参保人数为293061人，全县总参保人数为310325人，参保率为106.62%。

（二）医保基金运行情况

今年上半年，全县城乡居民医保基金收入10024.45万元，支出1540.67万元（含疫苗费用113.4万元、疫苗接种费135.73万元），结余22946.09万元；职工医保基金收入 2489.28万元，支出441.28万元（含疫苗接种费10.06万元），结余12933.73万元。全县医保基金运行基本平稳。

（三）贯彻落实新冠肺炎疫苗费用结算

截至今年5月底，全县支付疫苗费用共计113.4万元，接种疫苗145795人次，结算疫苗接种费145.8万元，有效地保证了全县疫苗接种工作顺利进行。

（四）严格执行医保药品目录管理

严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年），今年1月份开始执行28个药品支付标准试点工作。同时严格做好医院结算和医保系统维护。

（五）深入推进医保DIP支付方式改革

深入贯彻落实《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，确保用三年时间全面实现区域点数法总额预算和按病种分值付费方式，全面推进我县DIP支付方式改革，积极向县汇报，成立会同县医疗保障DIP支付方式改革工作领导小组，协调改革工作中的重大事宜。认真落实《怀化市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作实施方案》的通知，积极地向市局、县委、县政府及时汇报，向全县医药机构广泛宣传，为DIP试点工作营造良好舆论氛围。

（六）持续有力开展打击欺诈骗保工作

今年四月份开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动，我局通过政府网站、医保政策宣传栏、海报、折页等通俗易懂、喜闻乐见的方式加强舆论引导和正面宣传，围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线‘活动主题，印发制订了通俗易懂的政策宣传小册子3000余份，海报、展板、横幅9份，制作普法小视频一个，进医院、进社区、进乡镇广泛发动宣传活动，营造了良好的社会氛围，

针对我县协议零售药店的规范化管理，我局医保事务中心制定下发了《关于对我县定点零售药店规范化管理》的通知，禁止我县协议定点零售药店将日化用品、生活用品等在店里陈列。防范个人账户、医保统筹基金进行违规套刷。

   第一、聚焦基因检测和血液透析领域。聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。将精神专科医疗机构纳入排查整治范围，组织医保经办机构和定点医疗机构全面开展自查自纠。

  第二、精神专科医疗机构纳入排查整治范围，组织定点医疗机构全面开展自查自纠。

 第三、聚焦基层医疗机构。加强对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

第四是聚焦经办服务领域，进一步完善内控机制建设，加强经办服务体系和能力建设，强化稽核稽查，突出“双岗双审”堵死风险漏洞。

（七）从严规范医药机构的日常监督管理

1、规范医疗保障服务协议的审核、审批及签订工作。3月30日经审核把关组织符合条件的79家定点零售药店进行了《2022年会同县医疗保障定点零售药店协议》的签订。  

2、严格把握好拟定点零售药店的准入关。严格按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的文件精神，重点对零售药店门牌标示与营业执照的名称不一致的遗留问题进行规范化清理整改后再进行零售药店医疗保障定点服务协议签订。

3、加大力度监督管理好辖区内定点医疗机构对医保基金的规范使用。今年上半年以来，已对13家定点医疗机构、10家定点零售药店开展日常重点监管。对医疗机构重点监督管理好医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、过度检查、过度诊疗、超量开药、分解项目收费、重复收费。

4、加大力度监督规范了定点零售药店的日常监督检查。第一是重点抓好了定点零售药店门牌标示与营业执照的名称不一致的问题；第二是重点抓好定点零售药店处方开具存档的问题；第三是重点抓好零售药店串换药品套取医保基金的问题；第四是重点抓好定点零售药店按季度对库存药品、器材等进行盘底签字存档以便提供是否存在违规使用医保基金的问题；第五是重点抓好了定点零售药店日用品、化妆品、食品长期摆放陈列在药店的问题，在签订今年零售药店医疗保障定点服务协议前全部下架停止销售。

（八）关于城乡“两病”待遇落实情况

我局严格落实《会同县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》，继续加强对所纳入人员的身份核对和参保情况核查。符合条件的人员中，截至今年5月底，建档登记的高血压患者为20642人，糖尿病患者为6584人。

（九）严格落实带量采购和医疗服务价格管理

我县辖区内30 家医疗机构，1-5月份已申报国家带量采购药品合同采购总量4690.36万元，目前已配送总金额4271.73万元，入库总金额4030.28万元，采购涉及总品规数9464。其中基本药物采购总品规数7500，采购金额2820.51万元；非基本药物采购总品规数1964，采购金额1869.98万元。根据上级统一安排部署，全力推进第六批国家组织集中采购药品（胰岛素专项）在全省统一的医保信息平台“药品和医用耗材招采管理子系统”落地执行的工作。

严格执行《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2020）》和《怀化市公立医疗机构现行医疗服务价格目录（2020）》，规范管理医疗服务价格项目和价格行为，落实医疗服务价格日常监测监管工作。按照《怀化市医疗保障局关于转发〈湖南省医疗保障局关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知〉》（怀医保发〔2022〕14号）要求，对部分医疗服务价格项目进行了规范调整，2022年6月1日起执行。

（十）加快推进医保信息化建设

积极开展医保信息业务编码贯标工作。按照国家15 项医保信息业务编码的工作要求，组织115家定点医药机构落实疾病诊断和手术操作；医疗服务项目；西药、中成药；中药饮片；医疗机构制剂；医用耗材；三病种；系统单位及工作人员；定点医疗机构、医保医师、医保护士；定点零售药店、医保药师；医保基金结算清单等项目，按标准的要求和规范，维护进国家信息平台和医药机构HIS系统中。目前前期工作基本落实到位，正在接受国家、省医疗保障局的检查验收。基础工作逐步落实，一是完成全县36家定点医疗机构、79家定点零售药店的国家信息平台数据安全专项检查工作，按时保质完成，合格率100%。二是全面完成湖南省医保基层服务系统正式启用工作，保证了全县18个乡镇通过基层医保服务系统开展医保基础业务工作，方便了广大群众就近办理医保登记、信息变更等业务。三是完成了全县115家定点医药机构医保专网建设工作，对医保专网IP进行全面清理，建立相关台账，并上报省局备案。

（十一）优化营商环境，进一步提升医疗保障政务服务水平

严格按照国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）的通知》(医保办发〔2021〕17号）、湖南省医疗保障局《关于加强全省医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》（湘医保发〔2021〕69号）、怀化市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》（怀医保发〔2022〕4号）文件要求，局党组专题研究部署，结合我县实际，制定了《关于加强全县医疗经办服务体系和综合能力建设工作的实施方案》，明确工作目标任务，紧扣时间节点倒排工期。切实提升医保经办服务能力，真正达到“一件事一件办”政务服务要求，推进医保公共服务标准化、规范化建设，按照全市统一的经办服务窗口标准化建设（即做到“十个统一”：统一大厅设置，统一操作规范，统一“放管服”改革，统一管办分离，统一机构名称，统一工作制度，统一服务用语，统一经办体系，统一受理审批，统一工作服装）要求对县政务中心窗口完成了改造升级，达到标准，并于5月底将医保所有经办服务事项纳入政务中心窗口统一办公。为企业和群众提供更优质的服务。

二、当前主要问题

1.队伍建设上存在差距。当前我局人员严重不足，医药方面专业人员更是紧张，工作当中显得能力不足。

2.经办服务体系建设基础较差，DIP支付方式改革工作量大，所需投入较多。

3.办公场所条件较差，各项经费严重不足，制约工作开展。

三、2022年下半年主要工作

　  1.继续加大医保政策的宣传力度，通过印发宣传资料、服务关口前移等方式，进社区、进企业、进学校，使医保服务全覆盖，切实提升群众满意度。

    2.持续做好医保基金的监督管理、定点医疗机构的日常巡查，确保医保基金的安全使用。

3.及时跟进“中医日间病房”结算管理试点工作，争取将会同县中医医院纳入全省中医药传承创新试点中医院。

4.深入贯彻落实《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，积极推进我县DIP支付方式改革。

5.落实全县医保经办服务体系和综合能力建设工作。

6.做好启动2023年度医保基金征缴工作的前期准备。

                       会同县医疗保障局

2022年7月21日